Behandlung Milchzähne
Englisch: treatment of milk teeth
Ist eine in vielfacher Hinsicht andere Vorgehensweise als bei Jungendlichen/Erwachsenen. Die Gründe liegen vor allem in der Anatomie der Milchzähne und der Mundhöhle selbst, wie auch in der Behandlungswilligkeit und Einsicht sowie der Compliance der kleinen Patienten begründet; insofern sind auch die häufig erhobenen Vorwürfe einer "Unterbehandlung" zu relativieren. Trotzdem müssen auch bei der Milchzahnbehandlung allgemein zahnärztliche Regeln eingehalten werden - häufig werden diese aber auf die kleinen Patienten modifiziert angewandt. Daneben sind andere "klassische" Behandlungen - wie z.B. eine Wurzelkanalbehandlung - nicht oder nur rudimentär möglich und werden nur bei noch vitaler, reaktionsloser Pulpa empfohlen. Von den Füllungen her werden mit Amalgam die besten klinischen Ergebnisse erzielt - als mittlere Verweildauer gelten dabei drei Jahre, ein Wert, der von anderen Materialien kaum erreicht wird. Die heute in der Mehrzahl verwendeten Materialien (s.u.), welche vor allem ästhetischen Ansprüchen genügen, werden bei der Erwachsenenbehandlung meist nur als Langzeitprovisorien verwendet. Vorbereitung des Kindes wichtig - ja für das ganze Leben prägend! - ist der erste Kontakt mit einer Zahnarztpraxis. Müssen hier dem Kind aufgrund der Schwere der Erkrankung Schmerzen zugefügt werde, so hat dies je nach Psyche u.U. gravierende Auswirkungen. Kinder sollten möglichst früh an den Zahnarzt gewöhnt werden. Ein Zahnarztbesuch empfiehlt sich auch dann, wenn noch keine Beschwerden aufgetreten sind, damit das Kind sich frühzeitig an die Praxis gewöhnt und Ängste abbauen kann. Generell gilt: Wenn der erste Zahnarztbesuch nicht aus einem Schmerzanlass geschieht, sind die Kinder/Jugendlichen auch später sehr viel besser für zahnärztliche Eingriffe zugänglich. Spätestens dann, wenn die ersten Zähnchen durchgebrochen sind (etwa im Alter von zwei Jahren), sollte das Kind in einer zahnärztlichen Praxis vorgestellt werden. Bereits in dieser frühen Phase kann der Arzt erste Empfehlungen mitgeben und evtl. eine der sog. Früherkennungsuntersuchungen (FU1 - FU3; für Kinder zwischen drei und sechs Jahren) durchführen. Sie dienen der frühzeitigen Erkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Diese speziellen Untersuchungen beinhalten eine Einschätzung des Kariesrisikos, Ernährungs- und Mundhygieneberatung, die Anleitung zur frühkindlichen Mundhygiene und Empfehlungen zur Fluoridierung. Sollten schon Schmerzen eingetreten und das Kind sehr ängstlich sein, so sollte in Zusammenarbeit mit dem Kinderarzt nach einer geeigneten medikamentösen Vorbereitung (Prämedikation) gesucht werden; evtl. ist ein Kinderpsychologe hinzuzuziehen. Eine Narkose sollte wegen des Narkoserisikos nur im äußersten Fall in Betracht gezogen werden. Zu bedenken ist dabei, dass zeitlebens Behandlungen des Gebisses durchgeführt werden müssen - und diese dann immer unter Narkose? (siehe weiter unten) Kariesentfernung neben den normalen Bohrern bieten sich besonders bei ängstlichen Kindern scharfe Handinstrumente - sog. Exkavatoren - an. Da die Milchzahnpulpa größer und die Bedeckung durch die Dentinschicht kleiner als bei bleibenden Zähnen ist, wird eher vorsichtig und zurückhaltend exkaviert - notfalls unter Belassung von kariösem aber harten Dentin - um die Eröffnung der Pulpa zu vermeiden. Die schrittweise Entfernung der Karies in mehreren Sitzungen ist eher den Lehrbüchern als der Praxis vorbehalten, da die kleinen Patienten selten mehrere termine hintereinander akzeptieren. In jüngerer Zeit werden auch chemische Methoden (Carisolv™) angeboten, deren Einsatz unterschiedlich bewertet wird. Hoffungsvolle - aber noch ohne größere Untersuchungen (2003) - Ansätze bietet die neue Bohrergeneration SmartPrep™, welche gut zwischen erkranktem und gesunden Dentin unterscheiden kann und so den anatomischen Besonderheiten der Milchzähne Rechnung geben kann. Präparation Die von den bleibenden Zähnen her bekannten Black'schen Regeln können bei Milchzähnen häufig aus anatomischen Gründen keine Anwendungen finden (Isthmusfraktur). Andererseits sind minimal-invasive Verfahren mit einer damit verbundenen Adhäsivtechnik aus histologischen Gründen (Besonderheiten der Milchzähne) und besonders wegen der Aufwendigkeit der Anwendung bei vielen Kindern nicht oder nur unvollkommen möglich. Beispielsweise ist schon bei Erwachsenen das Anlegen von Kofferdam ein nicht geschätzter Eingriff; hinzu kommt die erforderliche Trockenheit beim Legen der Füllung über einen längeren Zeitraum. Insofern stellen Präparationen und die nachfolgende Füllungstherapie immer einen Kompromiss zwischen Ideal und Machbaren dar - dieser ist unter dem Gesichtspunkt der relativ kurzen biologischen Verweildauer der Milchzähne verantwortbar. ART-Technik gelegentlich angewandt bei sehr ängstlichen und unkooperativen Kindern. Mit Handinstrumenten wird nur die erweichte ("faule") Zahnsubstanz exkaviert und diese Kavität dann - ohne die klassischen Präparationsregeln - mit Glasionomerzement (GIZ) gefüllt. Einsatz von Kofferdam wird von manchen Wissenschaftlern generell empfohlen, ist aber häufig wegen mangelnder Compliance nicht möglich. Evtl. kann in diesen Fällen eine Einzelzahn-Isolation mittels Klammer oder Minidam erfolgen. Legen von Matrizen sollte bei größeren Füllungen unabdingbar sein, auch wenn die Compliance nur wenig vorhanden ist, da die Qualität der Füllung sonst stark leidet. Auf kleine Formen und ein festes Anlegen ist besonders zu achten, da gerade bei kleine Kindern ein Hin- und Herbewegen des Kopfes häufig vorkommt. Als Standard gilt hier die Ringbandmatrize nach Tofflemire mit kleinem Konturband. Füllungsmaterialien Um zunächst einem Irrglauben vorzubeugen: Die Verwendung von Silber-Amalgam ist im Milchzahngebiss nicht verboten, sondern stark eingeschränkt (... es sei denn, der Zahnarzt erachtet eine solche Behandlung wegen der spezifischen medizinischen Erfordernisse bei dem jeweiligen Patienten als zwingend notwendig). Mittel der Wahl vor allem dann, wenn ein hohes Kariesrisiko und/oder eine äußerst schlechte Mundhygiene besteht. Alternativ ist in diesen Fällen an eine Versorgung mit konfektionierten Stahlkronen (s.u.) zu denken Der früher gebräuchliche Einsatz von Kupferamalgam gilt heute als obsolet. Allerdings: Die meisten der nachfolgend erwähnten Materialien gelten bei Erwachsenen im Seitenzahngebiet höchstens als Langzeitprovisorien (Amalgamalternativen). Der generelle Einsatz einer Unterfüllung wird heute bei den "weißen Füllungsmaterialien" bei normalen Kavitäten nicht mehr empfohlen - so kann substanzschonender präpariert werden. Heute gebräuchliche zahnfarbene Materialien: Glasionomerzemente (GIZ) gelten als das klassische Füllungsmaterial für Milchzähne - dies vor allem wegen der leichten Handhabung, einer amalgamähnlichen, problemlosen "Gutmütigkeit" und dem relativ weitem Einsatzgebiet bei einer erwarteten Haltbarkeitsdauer von 1-3 Jahren - kürzere Tragezeiten sind häufig, längere eher die Ausnahme. Dabei werden heute (2006) die hochviskösen (HGIZ) und die kunststoffmodifizierten (KGIZ oder lichthärtende GIZ s) bevorzugt; letztere vor allem deshalb, weil sich die Abbindezeit steuern lässt. Einsatz vor allem bei unkooperativen Kindern. Die geringe Biegefestigkeit macht einen Einsatz bei größeren Füllungen als wenig sinnvoll, da hier rasch Kantenbrüche der Füllung auftreten. Ketac-Silver, Kompomere werden gleichfalls mit gutem Erfolg eingesetzt, besonders dann, wenn es um eine längere Tragedauer geht - dies allerdings nur dann, wenn eine Adhäsivtechnik (Prime und Bonder als Einflaschensystem ist ausreichend) erfolgreich bei den kleinen Patienten eingesetzt werden kann; hier spielt die Compliance eine größere Rolle als bei den GIZs. Dann gelten Kompomere als optimale Amalgamalternative für das Milchzahngebiss; Standardvertreter ist hier der Werkstoff Dyract™ (Dentsply DeTrey), neuerdings der Werkstoff Dyract™ eXtra. Für den Einsatz im Milchzahngebiss werden neuerdings " Glitzerfüllungen " auf Kompomere-Basis angeboten. Die Farbgebung wird dabei durch Silikat- oder Kalibeimischungen erreicht, Langzeitstudien liegen bisher nicht vor. Komposite, die klassische Amalgamalternative im bleibenden Gebiss, schneiden bei der Milchzahnversorgung in Langzeitstudien nicht so gut ab - dies vor allem wegen der Aufwendigkeit bei der Verarbeitung unter Adhäsivtechnik (absolute Trockenheit über ein paar Minuten!) - dies ist ein wichtiger Umstand, welcher die Compliance der kleinen Patienten schnell ermüden lässt. Bei korrekten Verarbeitungsbedingungen können auch sie als Amalgamalternativen betrachtet werden. Kompositfüllungen im Milchgebiss - Welche Faktoren entscheiden über Verlust oder Erfolg? (zm, 2016) Bei sehr ausgedehnten Substanzverlusten und wenn die Backenzähne aus funktionellen Gründen noch längere Zeit im Mund verbleiben sollten, ist die konfektionierte Milchzahnkrone das Mittel der Wahl. Eine umfassende Auswertung vorhandener Literatur zeigt, dass Stahlkronen bei Karies im Milchgebiss mehrflächigen Amalgamfüllungen überlegen sind: Sie halten länger und erneute Behandlungen sind seltener notwendig. Endodontische Maßnahmen (Behandlungen am Zahnnerv; s.a.: Milchzahnendodontie: „State of the Art“; ZWP, 2013) dienen vor allem dazu, auch tief zerstörte Milchzähne noch für eine gewisse Zeit als Platzhalter an Ort und Stelle zu halten. Im Gegensatz zu Erwachsenen sind derartige Eingriffe sowohl anatomisch wie auch psychisch mit erheblichen Problemen behaftet und stark von der Kooperationsbereitschaft der Kleinen abhängig. Bei Behandlungen in der Zahnwurzel (Wurzelkanalbehandlungen) hat ein Schutz des darunter liegenden Zahnkeims Priorität. Empfohlen werden Wurzelkanalbehandlungen nur bei noch vitaler, reaktionsloser Pulpa. Endodontie im Milchgebiss (DGZMK) Traumatisch verfärbte, feste (Milch-)Zähne, die sonst symptomlos sind, bedürfen primär keiner Behandlung, sondern sollten regelmäßig dahingehend beobachtet werden, ob sich an der Zahnwurzel ein Eiterherd bildet (Behandlung nur bei Nekrose- oder Infektionszeichen wie Schwellung, Fistelgang, erhöhte Mobilität und Perkussionsempfindlichkeit). Caries profunda Behandlung: ist im Prinzip möglich und wird i.d.R. als indirekte oder direkte Überkappung mit einem Calciumhydroxid-Präparat bei sonst symptomlosen Zähnen durchgeführt. Die früher vertretene Auffassung, dass Milchzähne nicht einer Caries profunda-Behandlung zugänglich seien, wird in jüngerer Zeit nicht mehr vertreten, da auch die Odontoblasten der Milchzahnpulpa zu Reparaturmaßnahmen fähig sind. Zur Behandlung tief kariöser Milchzähne stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Neben der nicht unproblematischen (s.o.) Wurzelkanalbehandlung (z.B. mit einem kresolhaltigen Medikament auf Zinkoxid-Eugenolbasis (Endoflas F.S.®) kann auch die Pulpektomie oder Vitalamputation durchgeführt werden. Dabei ist die Art des Wurzelfüllmaterials nicht unproblematisch. Das Füllungsmaterial muss resorbierbar sein, um nachfolgende Zahnkeime nicht im Durchbruch zu behindern, aber auch gewebeverträglich und antiseptisch wirken. Einen vertretbaren Kompromiss stellen calciumhydroxidhaltige Präparat auf Iodoformbasis dar (z.B. Vitapex®). Amputation der Pulpa - Pulpotomie: stellt bei Milchzähnen mit entzündetem Nerv das Mittel der Wahl dar, wobei fließende Übergänge zur partiellen Pulpektomie (= tiefe Amputation) bestehen. Neben einer deutlich verringerten Behandlungszeit im Vergleich zur Pulpektomie ist bei diesem Verfahren auch eine Schädigung des darunter liegenden Zahnkeims (Wechselgebiss) ausgeschlossen. Von der Methode her gibt es die Möglichkeit der (Teil-)Entfernung der lebenden Pulpa unter örtlicher Betäubung (Vitalamputation) oder zunächst ein medikamentöses Abtöten (Devitalisation) der Kronenpulpa und in einer weiteren Sitzung die Entfernung der abgetöteten Kronenpulpa (Mortalamputation), wobei der ersten Methode immer der Vorzug gegeben werden sollte. Entfernung der Pulpa (Vitalexstirpation) - Pulpektomie: meist in Form der partiellen Pulpektomie (= tiefe Amputation) durchgeführt, um Schädigungen am darunter liegenden Zahnkeims zu vermeiden. Eine exakte Röntgendiagnostik zur Lage des Zahnkeims und der Wurzellänge des kranken Milchzahns sind neben einer guten Compliance bei diesem aufwendigen Verfahren unbedingt notwendig, meist aber schwierig durchzuführen. Von der Methode her gibt es die Möglichkeit der vollständigen Entfernung der lebenden Pulpa unter örtlicher Betäubung (Vitalexstirpatation) oder zunächst ein medikamentöses Abtöten (Devitalisation) des Zahnnervs und in einer weiteren Sitzung die Entfernung der abgetöteten Pulpa (Mortalexstirpation), wobei der ersten Methode immer der Vorzug gegeben werden sollte. Behandlung eines eitrig zerfallenen Zahnnervs (Gangrän) oder eines Eiterherds an der Wurzelspitze (Granulom) Behandlungen in diesem Zusammenhang sollten besonders unter dem Aspekt der wichtigen Platzhalterfunktion jedes Milchzahns gesehen werden und weniger unter einem Langzeiterfolg, wie bei bleibenden Zähnen gefordert. Dabei ist es auch schon ein Erfolg, wenn der Milchzahn in einem wachsenden Kiefer für ein paar Monate derart gehalten werden kann, dass er den darunter liegenden Zahnkeim nicht schädigt - andererseits muss bei einer ungünstigen Prognose der Maßnahme an eine frühzeitige Entfernung des kranken Zahnes gedacht werden - andere Hilfsmaßnahmen (künstliche Platzhalter, Milchzahnprothesen) müssen dann die Platzhalterfunktion übernehmen. Das früher propagierte großflächige Eröffnen des Milchzahns und nach Abschleifen weiterhin offen lassen, gilt heute nicht mehr als zeitgemäß, da der Körper einer ständigen (Re-)Infektion aus der Mundhöhle ausgesetzt ist. Trotz der insgesamt rückläufigen Anzahl kariöser Läsionen bei Kindern gibt es eine Gruppe von Kindern mit überdurchschnittlich hohem Kariesbefall. Die Behandlung dieser "Problemkinder" muss innerhalb mehrerer oder sehr langer Sitzungen erfolgen, was häufig nicht toleriert wird bzw. durchführbar ist. Zahnsanierungen unter Allgemeinnarkose (ITN) stellen wegen einer Risikoabwägung eine große Ausnahme dar und sollten, wenn notwendig, einzeitig ("Alles auf einmal") erfolgen. Anschließend müssen präventive Maßnahmen derart greifen, dass eine spätere Behandlung unter normalen Bedingungen möglich ist. Eine Übernahme der Anästhesiekosten durch die Gesetzlichen Krankenkassen ist bei behandlungsunwilligen Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr dann gegeben, wenn eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist; über dieses Alter hinaus nur dann, wenn es sich um eine Phobie handelt, die vom Anästhesisten einem ICD-10-Schlüssel zugeordnet werden kann. Kariesprophylaxe mittels Fluoriden: 2021 einigten sich schließlich die Kinderärzte und Zahnär zte nach jahrelangen Diskussionen über den Fluorideinsatz im Kleinkindalter. " Die Einigung kam innerhalb des bundesweiten Netzwerks „Gesund ins Leben“ zustande und ist in konsentierten, von allen Netzwerkpartnern getragenen Handlungsempfehlungen niedergelegt. Fluoridhaltige Kinderzahnpaste mit 1.000 ppm sollte vom ersten Zahn an genutzt werden, spätestens aber mit dem ersten Geburtstag, was im Einklang mit den europäischen Empfehlungen steht. " (aus zm-online) Einigung auf Fluoridempfehlungen für Kleinkinder (zm, 2021): ART-Technik, Carisolv, Erhaltung von Milchzähnen, Fissurenversiegelung, FU-Positionen, Gewährleistung, Hall-Technik, Isthmusfraktur, Kariesaktivität, Kariestherapie, Kariesprophylaxe, Kinderprothese, Konturbandfüllung, Kupferamalgam, Milchzahnverlust-vorzeitiger, Mundkeil, Nursing-Bottle-Syndrom, SmartPrep Karies im Milchgebiss - Füllung, Krone, Extraktion? Die Entscheidungsregeln (zm, 2019) Special: Kinderzähne (Fremdlink auf [ZahnWissen]) Special: " Anti-Nuckel-Tipps " (Fremdlink auf [ZahnWissen]) Aufklärungsbroschüre "Milchzähne" der Aktion Zahnfreundlich e. V. (Berlin, 2014) o. © Aktion zahnfreundlich Inaktivierung frühkindlicher Karies mittels Silberdiaminfluorid (ZWP, 2021) Erfolg im Kampf gegen ECC - Neue Leistungen zum Kariesschutz bei Kleinkindern! (zm, 2019) Kinderzahncremes im Test – drei Pasten fallen durch (ZWP, 2021) Anwendung der neuen Fluoridempfehlungen - Zwischen Kariesprävention und Dentalfluorose (zm, 2019) Maßnahme gegen Kinderkaries - Großbritannien fluoridiert Trinkwasser komplett (zm, 2021) Mundpflege bei Kindern unter drei Jahren (zm, 2019) Ratgeber - Frühkindliche Karies vermeiden (BZÄK, 2016) Approximalkaries im Milchgebiss - Die versteckte Läsion (zm 2017) Therapiealternativen bei kariösen Milchmolaren - nicht-restaurative Karieskontrolle (zm, 2017) Kariesprophylaxe beim Kleinkind (zm, 2016) Hat sich die Zahnputzhäufigkeit bei Kindern und Jugendlichen verbessert? (DZW, 20) DAJ-Studie zur Karieserfahrung bei Kindern in Deutschland - Milchzahnkaries ist das Problem (zm, 20) Kita mit Biss - Frühkindlicher Karies vorbeugen (zm, 2013) Kompositfüllungen im Milchgebiss - Welche Faktoren entscheiden über Verlust oder Erfolg? (zm, 2016) Wie wirksam ist Silber-Diamin-Fluorid? 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