Aufklärung

Die Aufklärung ist eine rechtliche wie auch ethische ärztliche Verpflichtung vor Beginn einer Behandlung ("prätherapeutische Aufklärung"), welche immer exakt zu dokumentieren ist. Dies betrifft besonders Anamnese, Diagnose, Untersuchung und deren Ergebnisse, Befunde, erfolgte Therapien und ihre Auswirkungen und erfolgte Eingriffe und ihre Auswirkungen. Unterteilung in: Selbstbestimmungsaufklärung – Eingriffsaufklärung: A. über den vorgesehenen Eingriff mit den Vor- und Nachteilen bzw. Alternativen (sog. "Eingriffsaufklärung"). Der Pat. entscheidet dann für sich, ob er diesen Eingriff durchführen lassen will oder nicht. An die Eingriffsaufklärung werden besonders bei kosmetischen Behandlungen (z.B. Bleaching, Lippenaufspritzung) strenge Maßstäbe gesetzt nach dem Merksatz: "Über das "Für" und "Wider" ist schonungslos (vorbehaltlos, mit all den damit verbundenen Nachteilen) sowie über die entstehenden Kosten (wirtschaftliche Aufklärung) ausführlich aufzuklären" Diagnoseaufklärung: verständliche A. über die vom Arzt gestellte Diagnose und der sich daraus ergebenden (Behandlungs-)Konsequenzen. Vorsicht bei unsicheren oder infausten Diagnosen. Verlaufsaufklärung: A. über Art, Umfang und Durchführung des beabsichtigten Eingriffs mit Komplikationen ("Risikoaufklärung") und Erfolgsaussichten; auf Folgen, die eintreten können, wenn der Eingriff nicht durchgeführt wird Wirtschaftliche Aufklärung (s.u.) Sicherungsaufklärung – (post)therapeutische Aufklärung: Hinweise auf entsprechendes Verhalten zur Unterstützung des Heilungsprozesses (z.B. richtige Mundpflege); eingeschränkte Verkehrsfähigkeit bei Einnahme bestimmter Medikamente. telefonische Aufklärung: diese sieht der BGH (BGH, Urt. vom 15. Juni 2010 – VI ZR 204/09) unter gewissen Voraussetzungen für zulässig: so muss z.B. vorher diesem Weg von Seiten des Pat. zugestimmt worden sein und es muss sich um einen "einfachen Eingriff" handeln. Wegen der "schwammigen" Formulierung bleibt größte Vorsicht bei einer ausschl. telef. Aufklärung bestehen. der deutschen Sprache nicht mächtige Patienten: Alles verstanden? Zur Aufklärung bei Verständigungsproblemen Anamnesebogen / Notfallbogen in vielen Sprachen: http://www.lzk-bw.de/PHB/html/Formulare.html↗ (unter 3.5.13 "Praxisverwaltung") Ohne entsprechende A. kommt kein rechtsverbindlicher Behandlungsvertrag ( Dienstvertrag) zu Stande – Juristen sehen dann den Tatbestand der Körperverletzung erfüllt; ausgenommen davon sind dringende Notfälle. Obwohl juristisch vom Umfang und Grad nur schwammig formuliert, werden strenge Maßstäbe an eine A. gelegt. So muss vom Zahnarzt "im Großen und Ganzen" über die wesentlichen Teile der vorgesehenen Behandlung informiert werden und über typische Risiken (lässt sich häufig nicht definieren, da Medizin keine Naturwissenschaft ist) aufgeklärt werden, ohne dabei zu "dramatisieren". Weiter wird gesagt, dass das Maß der Genauigkeit, mit der aufgeklärt werden muss, im umgekehrten Verhältnis zu dem Maß der Dringlichkeit steht, mit der eine Behandlung indiziert ist. Dies gilt besonders für Eingriffe, die in den kosmetisch/ästhetischen Bereich fallen. Über den Zeitpunkt der A. gibt es keine verbindlichen Vorgaben. Juristen fordern, dass diese rechtzeitig zu erfolgen habe, damit der Patient Gelegenheit habe, für sich selbst in Ruhe die Vor- und Nachteile des geplanten Eingriffs abzuwägen. Bei normalen zahnärztlichen Eingriffen dürfte die A. am Tage des Eingriffs grundsätzlich ausreichend sein. Bei größeren, risikobehafteten Eingriffen sollte diese Zeit verlängert werden ("in Ruhe darüber schlafen"). Bei Minderjährigen ist die Einwilligung zum Eingriff im Regelfall – dies besonders dann, wenn kein Notfall vorliegt – von den Eltern oder deren Beauftragten einzuholen ( Geschäftsfähigkeit). Jugendliche haben ab einem gewissen Alter, je nach Reife und Verständigungsgrad, eine eigene Befugnis zur Einwilligung, dann nämlich, wenn sie "hinreichend gereift" sind, um die Bedeutung und Tragweite des Eingriffes und seiner Gestattung selbst ermessen zu können. In jedem Fall sind auch Kinder und Jugendliche in groben Zügen über den vorgesehen Eingriff und dessen Verlauf zu informieren. Bei jungen Patienten lauern juristische Fallstricke Reine Formularaufklärungen – ohne ausführliches ärztliches Gespräch - sind juristisch wertlos; allerdings wird andererseits auch dem Patienten abverlangt, dass er seine Nachfragepflicht ausgeübt hat. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass ein persönliches Arzt-Patienten-Gespräch zur A. nicht durch Merkblätter ersetzt werden kann (Urteil vom 15.02.2000 - Az.: VI ZR 48/99). In 2014 hat der BGH einer übertriebenen A. eine Absage erteilt: Nach dieser Entscheidung vom 28.2.2014 dürfen an die von ärztlicher Seite geschuldete A. keine unverhältnismäßigen und übertriebenen Anforderungen gestellt werden, um einem Missbrauch von Seiten des Patienten vorzubeugen ("wurde nicht aufgeklärt", "kann mich nicht daran erinnern") Eine weitere Entscheidung des Bundesgerichtshofes (BGH; 15.2.2000; Az.: VI ZR 48/99) besagt: Verwirklicht sich ein Risiko, über das der Patient aufgeklärt worden ist, spielt es regelmäßig keine Rolle, ob daneben auch andere Risiken, die nicht eingetreten sind, der A. bedürften. Verwirklicht sich hingegen ein zweites aufklärungspflichtiges Risiko, über das der Patient nicht aufgeklärt worden ist, haftet der Arzt für beide Risiken, also auch für das Risiko, über das er aufgeklärt hat. Weiter gelten seit 1. August 2002 verschärften Regeln für die Haftung des Zahnarztes bei Schmerzensgeldansprüchen. Bis dahin wurde in „deliktische Haftung“, „verschuldensabhängige Gefährdungshaftung“ und „Vertragshaftung“ unterschieden. Schmerzensgeld wurde meist nur im Rahmen der „deliktischen Haftung“ ausgesprochen. Der Zahnarzt musste schuldhaft – das heißt fahrlässig oder vorsätzlich – einen Behandlungsfehler begangen haben, der zu einem Schaden beim Patienten geführt hat. Bei der „verschuldensunabhängigen Gefährdungshaftung“ kommt es jetzt nicht darauf an, ob ein Verschulden des Zahnarztes vorliegt oder nicht. Der zusätzlichen „Vertragshaftung“ liegen Sorgfaltspflichten zugrunde, die sich aus dem Behandlungsvertrag ergeben. Auch hier gab es bisher in der Regel keinen gesetzlichen Anspruch auf Schmerzensgeld. Das hat sich seit 2002 ebenfalls geändert. Zur wirtschaftlichen Aufklärung erklärt das OLG Köln (5 U 144/04): "Die Pflicht zu wirtschaftlicher Aufklärung umfasst nicht die Aufgabe, anstelle des Patienten zu klären, ob und in welchem Umfang der Versicherer eintritt und demnach Kosten beim Patienten verbleiben. Der Arzt bzw. Zahnarzt ist nicht verpflichtet, von sich aus Details des Versicherungsschutzes eines Patienten zu erfragen. Es ist auch nicht grundsätzlich Pflicht des Arztes abzuwarten, bis die Frage der Kosten zwischen Patient und Versicherer geklärt ist. Aufklären muss der Arzt bzw. Zahnarzt nur über die anfallenden Kosten, hier durch Erstellen eines Heil- und Kostenplanes... . Wenn zu befürchten ist, dass der Patient selbst Kosten zu tragen hat (was bei Implantatbehandlung regelmäßig der Fall sein dürfte), besteht ferner eine entsprechende Hinweispflicht des Arztes jedenfalls dann, wenn Fehlvorstellungen des Patienten erkennbar sind. Insgesamt beurteilt sich die Pflicht zu wirtschaftlicher Aufklärung nach den Einzelfallumständen (so zuletzt Senat im Urteil vom 17.11.2004 – 5 U 44/04). Allerdings verhält sich ein Arzt/Zahnarzt fehlerhaft, wenn er quasi "ins Blaue hinein" Auskünfte zur Frage der Erstattungsfähigkeit von bestimmten Kosten abgibt, ohne dass dies auf einer sorgfältigen Abklärung der individuellen Situation des Patienten beruht. Der Arzt/Zahnarzt ist aus Sicht des Patienten auch in versicherungstechnischen Dingen (in Grenzen) Fachmann. Er wird häufig recht gut einschätzen können, ob bestimmte Kosten von einer privaten Versicherung getragen werden oder nicht, und zwar möglicherweise besser als der Patient selbst, der bestimmte kostenträchtige Behandlungen nur einmal im Leben vornehmen wird. Gibt ein Arzt/Zahnarzt eine persönliche Einschätzung zur Kostenerstattung ab, stellt er sie gar als gesicherte Erfahrung oder Erkenntnis hin, muss er damit rechnen, dass der Patient sich auf ihn verlässt. Eine Auskunft muss daher entweder richtig sein oder unterbleiben..." Nicht nur bei gesetzlich versicherten Patienten ist auch über die Behandlungsmethoden (Behandlungsalternativen mit vergleichbaren Erfolgsaussichten aber unterschiedlichen Risiken) aufzuklären, welche nicht zum Leistungskatalog der Krankenkasse gehören (Alternativaufklärung). Erfolgt dies nicht, liegt keine gültige Einwilligung der Patienten in einen medizinischen Eingriff vor. Damit kommt grundsätzlich die Haftung der Ärzte für den Eingriff und seine Folgen in Betracht. Richter stellen hohe Ansprüche an die A. . So kann die Verwendung einer nickelhaltigen Brücke dann ein ärztlicher Kunstfehler sein, wenn der Verdacht einer Nickelallergie vom Zahnarzt nicht abgeklärt wird (OLG Bremen, 2001, Az: 3 U 28/00). Der Zahnarzt sollte bei der Versorgung dem Patienten mit Zahnersatz den sichersten Weg wählen und eine nickelfreie Brücke anraten, die der Patient unter Umständen selbst zahlen muss. Der Patient kann dann immer noch ablehnen, aber ansonsten verletzt der Zahnarzt seine therapeutischen Aufklärungspflichten. Die gerichtliche Unsicherheit bei der A. schlägt sich auch im nachfolgenden Urteil wieder: Ein Schuldspruch des Oberlandesgerichts Koblenz besagt, dass Zahnärzte ihre Patienten auch über äußerst seltene Behandlungsrisiken aufklären müssen, wenn auf Dauer erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen drohen. Der Patient wollte sich den Angaben zufolge in einem Backenzahn eine Füllung erneuern lassen. Der behandelnde Zahnarzt gab ihm eine Spritze, ohne den Patienten zuvor darüber aufzuklären, dass dadurch das geringe Risiko einer taub bleibenden Zunge bestehe. Im Fall des Klägers trat genau dies ein. Zu seiner Rechtfertigung gab der Zahnarzt später an, er habe auf die Aufklärung verzichtet, da dieses Risiko äußerst selten sei. Dem Oberlandesgericht genügte diese Entschuldigung nicht. Rechtlich betrachtet sei wegen der unterbliebenen Aufklärung die Einwilligung des Patienten in die Behandlung unwirksam, so das Oberlandesgericht Koblenz. Dies habe zur Folge, dass die gesamte Behandlung rechtswidrig sei und der Zahnarzt daher außer dem Schadenersatz auch zur Zahlung von Schmerzensgeld verpflichtet sei, heißt es zur Begründung. Oberlandesgerichts Koblenz, Aktenzeichen: 5 U 41/03. In einem Urteil mit Leitliniencharakter entschied der Bundesgerichtshof (BGH), dass eine "Verletzung der Pflicht des behandelnden Arztes zur therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung), die als grober Behandlungsfehler zu werten ist, regelmäßig zu einer Umkehr der objektiven Beweislast führt" (Az.: VI ZR 328/03, Urteil vom 16.11.2004). Im vorliegenden Fall hatte ein Patient den Bereitschaftsdienst einer Augenärztin aufgesucht. Die durchgeführten Untersuchungen führten zu der Diagnose, dass eine beginnende Glaskörper-Abhebung vorlag, was mit einem "vergleichsweise geringen Risiko einer Netzhautablösung" (Gerichtssachverständiger) verbunden ist. Eine Aufklärung über die Diagnose und über die Notwendigkeit von Nachuntersuchungen erfolgte nicht. Genau diese Netzhautablösung trat aber bei dem Kläger ein, obwohl sich die Symptomatik in der Zeit nach der Untersuchung im Notdienst weder ausgeweitet noch verschlimmert hatte. Strittig war nun die Frage, ob dem Patienten Schadensersatz und Schmerzensgeld zusteht. Der VI. Zivilsenat des BGH verpflichtete die Augenärztin, ihrem Notdienstpatienten alle "bisher und künftig entstehenden materiellen und künftig entstehenden immateriellen Schäden zu ersetzen". Die BGH-Richter werteten die fehlende therapeutische Aufklärung darüber, dass der Patient bei fortschreitenden Symptomen sofort hätte einen Augenarzt konsultieren müssen, als "groben Behandlungsfehler". Dies wiederum führe automatisch zur Umkehr der Beweislast. Unerheblich sei dabei die Frage, ob das rechtzeitige Aufsuchen eines Facharztes überhaupt die aufgetretene Netzhautablösung hätte verhindern können. Auszug aus "der junge zahnarzt", 01-2018): "Abschriften der Unterlagen für den Patienten Eine Neuregelung wurde mit § 630 e Abs. 2 S. 2 BGB mit in das Gesetz aufgenommen. Danach sind dem Patienten Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung und der Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. Dies betrifft also alle Unterlagen, die der Patient unterzeichnet hat, unabhängig davon, ob der Patient Unterlagen verlangt oder nicht. Falls der Patient seine Unterlagen nicht ausgehändigt haben möchte, hat es sich bewährt, auf dem Schriftstück einen entsprechenden Vermerk zu machen, dass der Patient keine Kopie der Unterlagen wünscht." Ästhetische (kosmetische) Zahnmedizin, Behandlung, Behandlungsfehler, Beratung, Beweislast, Dokumentation, Haftung, Körperverletzung, Leitungsanästhesie, Patientenrechtegesetz (PatRG), Therapiefreiheit Die Beweiskraft von Einwilligungsbögen (ZWP, 2020) Aufklärung ist Patientenrecht, dokumentieren Ärztepflicht! (zm, 2017) Patientenaufklärung – Rechte, Pflichten und Möglichkeiten (DZW, 2017) Patientenaufklärung und Patienteneinwilligung (zm, 2014) Information, Aufklärung und Dokumentation, LZK-BW, 2015 Checkliste „Aufklärungsgespräch mit Formularen“ Alles verstanden? Zur Aufklärung bei Verständigungsproblemen Anamnesebogen / Notfallbogen in vielen Sprachen: http://www.lzk-bw.de/PHB/html/Formulare.html↗ (unter 3.5.13 "Praxisverwaltung") BGH-Urteil zur Aufklärungspflicht – Zwei Sätze weisen die Richtung (2013) Bei jungen Patienten lauern juristische Fallstricke.