Kostenerstattung
Englisch: refund of cost
Die Kostenerstattung ist eine immer wieder diskutierte Form des Zahlungsflusses bei gesetzlich versicherten Patienten. Anstelle der Abrechnung über die Chip-Karte, bei der der Patient anonym bleibt, erhält der Patient eine Rechnung über die in einer (Zahn-)Arztpraxis entstandenen Kosten. Diese Rechnung reicht er bei seiner gesetzlichen Krankenkasse ein, die ihm – ähnlich wie bei einer privaten Versicherung – die Kosten ganz oder teilweise auf Basis ihrer Tarife erstattet.
Im Jahr 1998 wurde dieses Verfahren in der Zahnheilkunde bei Zahnersatzleistungen eingeführt, jedoch 1999 durch die rot-grüne Koalition wieder abgeschafft. Mit der Gesundheitsreform von 2004 wurde es zunächst bei den Festzuschüssen für Zahnersatz erneut eingeführt.
Der überarbeitete Text des Sozialgesetzbuches V zur Kostenerstattung (aufgrund des GKV-Modernisierungsgesetzes) lautet: § 13 Kostenerstattung Abs. 2 Sätze 1, 2, 9 „(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Sie sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl zu beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Abs. 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden.“
Wichtig: Patienten, die sich in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für das Prinzip der Kostenerstattung entscheiden, müssen mit höheren Zuzahlungen bei Medikamenten rechnen. Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts dürfen die Rabatte, die den Krankenkassen von Apotheken und Pharmafirmen gewährt werden, den Patienten in Rechnung gestellt werden.
Für gesetzlich Versicherte ergaben sich 2010 folgende Bedingungen für die Kostenerstattung:
Kassenzulassung des (Zahn-)Arztes als Voraussetzung für die Kostenerstattung Antrag des Patienten bei seiner gesetzlichen Krankenkasse vor Behandlungsbeginn Einverständniserklärung des Patienten Wirtschaftliche Aufklärung durch den behandelnden (Zahn-)Arzt Abrechnung auf Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Die Entscheidung für die Kostenerstattung war bis 2010 mindestens ein Jahr lang bindend, ab 2011 jedoch nur noch drei Monate. Da die Bedingungen der Kostenerstattung für Patienten sehr kompliziert und oft unvorteilhaft sind, nutzen nur wenige Patienten diese Möglichkeit (Stand: 2010).
Mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) im Jahr 2007 traten erhebliche Änderungen bei der Kostenerstattung in Kraft.
Quelle: Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung, 2011.