GKV-WSG
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Im April 2007 erlassenes, erneutes Gesetz zur Strukturverbesserung des Gesundheitswesens in D. Das umstrittene Gesetz, welches "Schritt für Schritt" in Kraft treten soll, bringt Veränderungen in folgenden Kernbereichen: • Einführung einer Krankenversicherungspflicht für alle Erstmals in der deutschen Sozialgeschichte besteht ab dem 1. Januar 2009 für alle Einwohnerinnen und Einwohner die Pflicht, eine Krankenversicherung abzuschließen, wenn kein ausreichender anderer Schutz besteht. Dies gilt gleichermaßen für die gesetzliche wie die private Krankenversicherung. Für Versicherte, die dem GKV-System zuzuordnen sind, gilt die Versicherungspflicht bereits ab dem 1. April 2007. Versicherte, die dem PKV-System zuzuordnen sind, können sich ab dem 1. Juli 2007 ohne Risikoprüfung und -zuschläge wieder privat versichern. Die Versicherung erfolgt zunächst im Standardtarif (ab 1. Januar 2009 Basistarif) zu erheblich verbesserten Bedingungen (Sicherstellung der Versorgung, Kontrahierungszwang, keine Risikozuschläge). Die vom BMG geschätzten 200 000 bis 300 000 Nichtversicherten sollen so in die gesetzlichen und privaten Kassen zurückkehren können. Bis Ende 2007 machten allerdings nur 43.000 Bürger davon Gebrauch. • Reform der Versorgungsstrukturen und der Kassenorganisation Kassen können viel stärker als bisher ihre Möglichkeiten zur Vertrags- und Tarifgestaltung nutzen, um Kosten zugunsten ihrer Versicherten einzusparen. Die Reform zielt darauf ab, die Möglichkeiten der Krankenkassen zu erweitern, den Versicherten entsprechend der unterschiedlichen Präferenzen differenzierte und qualitativ hochwertige Angebote zu machen (ausführlich unter: Fundament der neuen Gesundheitsversicherung als PDF-Dokumentoder unter © Bundesministerium für Gesundheit) • Reform der Finanzierungsordnung Ab 2009 gilt für gesetzlich Versicherte ein bundesweit einheitlicher Beitragssatz. Reicht dieser nicht aus, können Kassen eine Zusatzprämie erheben, deren Höhe begrenzt ist. Ausführlich unter: Fundament der neuen Gesundheitsversicherung als PDF-Dokument oder unter © Bundesministerium für Gesundheit • Reform der privaten Krankenversicherung Ab dem 1. Januar 2009 müssen die Unternehmen der privaten Krankenversicherung einen Basistarif anbieten. Es besteht Kontrahierungszwang, Risikozuschläge oder -ausschlüsse gibt es im Basistarif nicht. Der Basistarif muss in seinem Leistungsumfang dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein und darf den GKV-Höchstbeitrag nicht überschreiten. Ab dem 1. Januar 2009 können alle freiwillig in der GKV Versicherten innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten nach Beendigung der Versicherungspflicht in den Basistarif wechseln. Ausführlich unter: Fundament der neuen Gesundheitsversicherung als PDF-Dokument Für den zahnärztlichen Bereich ergeben sich vielfältige Änderungen; nachfolgend sind die wichtigsten kurz dargestellt: Möglichkeit der Kostenerstattung die bisher schon mögliche Vergütungsform wurde weiter liberalisiert; die Beratungspflicht der GKV entfällt. Der Vertragszahnarzt hat aber vor Inanspruchnahme auf mögliche zusätzliche Kosten hinzuweisen und muss sich dies schriftlich bestätigen lassen. Patienten in der GKV müssen sich auf 3 Jahre an einen Tarif mit Kostenerstattung binden (Achtung: ab 2011 Änderung GKV-Finanzierungsgesetz (ab 2011). Zudem müssen sie nicht unerhebliche finanzielle Einbußen hinnehmen. Durch das komplizierte Procedere machen nur wenige Patienten von einer Kostenerstattung Gebrauch (2010). Neu ist eine Selektierung möglich: es kann z.B. für den Arzt keine, für den Zahnarzt eine, für die stationäre Versorgung keine und für "veranlasste Leistungen" eine Kostenerstattung gewählt werden. ausführlich, mit Musterformularen: "Privatstatus für alle Versicherten" oder Patienteninfo der KZV-BW (Fremdlinks) Zulassungsbeschränkungen / Überversorgung diese entfallen ab dem 1.4.2007 für überversorgte Gebiete gänzlich, da vom Gesetzgeber das Problem der Überversorgung nicht gesehen wird. (Anm.: Seit Inkrafttreten dieser Regelung haben die zahnärztlichen Verbände immer eine Abschaffung von Beschränkungen gefordert) Wirtschaftlichkeitsprüfung Auf die seit 2004 vorgesehene Plausibilitätsprüfung nach Tagesprofilen wurde explizit verzichtet, da die Datenlage nicht zuverlässig sei Verträge mit Gesundheitsberufen / selektive Einzelverträge Die Elemente der Integrierten Versorgung (§ 140 a ff. SGB V; "bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung") und der sog. " Einkaufsmodelle " ("besondere (zahn-)ärztliche ambulante Versorgung") sollen gestärkt werden. Hier denkt der Gesetzgeber vor allem an den Zahnersatz und einer Vernetzung zwischen Krankenkasse, Vertragszahnarzt und einem Zahntechniklabor Dienstleistungsgesellschaften Neu ist die in § 77a SGB V geschaffene Möglichkeit der KZVen, Dienstleitungsgesellschaften gründen zu zu können. Zu den einzelne Aufgabenbereichen gehören: Beratung beim Abschluss von Verträgen, die die Versorgung von Versicherten mit Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen betreffen Beratung in Fragen der Datenverarbeitung, der Datensicherung und des Datenschutzes, Beratung in allgemeinen wirtschaftlichen Fragen, die die Vertragszahnarzttätigkeit betreffen Vertragsabwicklung für Vertragspartner von Verträgen, die die Versorgung von Versicherten und Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung betreffen Übernahme von Verwaltungsaufgaben für Praxisnetze Standardtarif / Basistarif Standardtarif Bisher besteht für private Krankenversicherungen die Verpflichtung, einen sog. Standardtarif für einen bestimmten Personenkreis anzubieten (§ 257 Abs. 2a SGB V). Der Sicherstellungsauftrag der KZV erstreckt sich künftig auch auf diesen Standardtarif. Die Neuregelung zur Vergütung dieser Leistungen beinhaltet Folgendes: Solange keine Vereinbarung zur Vergütung getroffen wird, können die Leistungen bis zum Zweifachen des Gebührensatzes der GOZ berechnet werden (§ 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Abweichendes kann hierzu zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung mit der KZV oder KZBV vereinbart werden. Ab 01.07.2007 soll sich auch der Anwendungsbereich des Standardtarifs ändern. Hintergrund ist, dass der Gesetzgeber mit seinen Reformen einen lückenlosen Krankenversicherungsschutz anstrebt. Aus diesem Grund besteht für Personen ohne einen Krankenversicherungsschutz bis 31.12.2008 die Möglichkeit, einen Versicherungsschutz im Standardtarif zu verlangen. Der Personenkreis, der nach der o. g. Regelung zu vergüten ist, weitet sich somit aus und erhält zusätzliche Bedeutung für die zahnärztliche Tätigkeit. Basistarif Ab 01.01.2009 erfolgte eine Überführung der Versicherten des Standardtarifs in den Basistarif. Für die private Krankenversicherung besteht ein Kontrahierungszwang unter bestimmten Voraussetzungen, Risikozuschläge oder -ausschlüsse gibt es im Basistarif nicht. Der Basistarif muss in seinem Leistungsumfang dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein und darf den GKV-Höchstbeitrag nicht überschreiten. In den Basistarif können darüber hinaus folgende Personen wechseln: Freiwillig in der GKV Versicherte können ab 2009 innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten nach Beendigung der Versicherungspflicht in den Basistarif wechseln. Diejenigen, die 55 Jahre oder älter sind oder die Versicherungsprämie nachweislich nicht mehr aufbringen können, können ebenfalls den Basistarif wählen. Auch privat Versicherte können bis zum 30. Juni 2009 in den Basistarif wechseln. Diejenigen, die ab 2009 einen PKV-Neuvertrag abschließen, erhalten ein Wechselrecht in den Basistarif. Wahltarife Das Gesetz erweitert ab 1. April 2007 die Möglichkeit der gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der Versicherungstarife. So können diese ihren Mitgliedern mehr Wahlfreiheit bei ihrem Versicherungsschutzes anbieten. Man unterscheidet dabei zwischen verpflichtenden Wahltarifen, die alle gesetzlichen Krankenkassen anbieten müssen, und freiwilligen Wahltarifen, die jede gesetzliche Krankenkasse ihren Mitgliedern individuell anbieten darf. Mit Selbstbehalten können Versicherte einen Teil ihrer Gesundheitskosten selbst tragen und ihre Krankenkassenbeiträge damit senken. Prämienzahlungen sind für diese Fälle zwingend vorgeschrieben. Ebenso können sich die Mitglieder der Krankenkassen und ihre mitversicherten Angehörigen für Kostenerstattungstarife entscheiden. Die Höhe der Kostenerstattung und die dafür erforderliche Prämienzahlung werden von der Krankenkasse festgelegt. W. haben nichts mit einer Zusatzversicherung zu tun. Das GKV-WSG Agenda 2010 - Bittere Medizin für die Patienten (Rückblick von 2013) GKV-Finanzierungsgesetz (ab 2011), Konvergenzel