Private

Private Krankenversicherung als Teil des dualen Versicherungssystems in Deutschland (gesetzliche Krankenversicherung). Prinzip ist die Kostenerstattung für medizinische Leistungen und Heil- und Hilfsmittel nach vereinbarten Leistungstarifen. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung besteht primär keine Rechtsbeziehung zwischen der privaten Krankenversicherung und dem Behandler. Das von der gesetzlichen Krankenversicherung bekannte strenge Wirtschaftlichkeitsgebot besteht nicht. Der Sprachgebrauch für Versicherte in der privaten Krankenversicherung ist "Privatpatient", obwohl dieser Ausdruck nicht unbedingt an eine Versicherung gebunden ist. Für den Personenkreis ohne jegliche Absicherung wird auch noch der Ausdruck "Selbstzahler" ("self payer") gebraucht. Privat krankenversichert waren 2011 13 % aller Erwerbstätigen. Knapp 9 % der Arbeitnehmer und 45 % der Selbstständigen waren Mitglieder einer privaten Krankenversicherung. Trotz Versicherungspflicht sind auch Erwerbstätige nicht immer krankenversichert (2019: 143.000 Menschen ohne Krankenversicherung in Deutschland, zm, 2020). Überdurchschnittlich hoch ist mit 1,0 % der Anteil der Nicht-Krankenversicherten bei ausländischen Männern im Alter von 35 bis 44 Jahren. Von den Mitgliedern der privaten Krankenversicherung sind rund die Hälfte (Stand Ende 2009) sogenannte beihilfeberechtigte Mitglieder: Beamte und Pensionäre des Staates mit ihren Angehörigen. Hinzu kommt noch eine große Anzahl (~ 22,5 Millionen) gesetzlich Versicherter, die eine private Zusatzversicherung (z. B. für Zahnersatz oder Wahl der Klasse im Krankenhaus) abgeschlossen haben. Das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen sagt zu den Prinzipien der privaten Krankenversicherung folgendes: "In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrags richtet sich nach Alter, Geschlecht und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Altersrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Diese Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsnehmers ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Die Alterungsrückstellung verbleibt beim bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen." Wird der Bereich des medizinisch Notwendigen überschritten und die private Krankenversicherung wurde nicht vorher darauf hingewiesen, so kann der Versicherer eine Erstattung der Kosten verweigern. Zu dieser Frage hat am 12. März 2003 der Bundesgerichtshof (BGH, Az.: IV ZR 278/01) entschieden, dass die private Krankenversicherung auch die Kosten für ehemals als "luxuriös" bezeichnete Behandlungen übernehmen muss. Steht eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung, die "geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern", dann ist sie medizinisch notwendig, wenn es "nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen." Die Versicherung kann sich beispielsweise bei einer (teureren) Versorgung mit Implantaten nicht darauf berufen, dass eine (konventionelle) Lösung mit Zahnersatz ebenfalls ausgereicht hätte, die Lücke zu versorgen. Der in den Musterbedingungen enthaltene Passus "medizinisch notwendig" impliziert nicht automatisch die kostengünstigere Lösung. Voraussetzung ist weiterhin, dass es sich generell um eine medizinisch notwendige und anerkannte Heilbehandlung handelt. Aufgrund dieses Urteils ist zu erwarten, dass die Versicherer entweder die Musterbedingungen oder die Erstattungstarife ändern werden. Das "Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz" ("Antidiskriminierungsgesetz") verpflichtet die privaten Krankenversicherer, die Kosten für Schwangerschaft und Entbindung gleichmäßig auf die Männer und Frauen eines Tarifs zu verteilen ("Unisex"); eine Umstellung auch bestehender Verträge erfolgte zum 1.1.2008. Für 2011 gibt der PKV-Verband folgende Geschäftszahlen an: Versicherte mit Krankenvollversicherung: 8,98 Mio. Versicherte mit privater Pflegeversicherung: 9,67 Mio. Zusatzversicherungen: 22,50 Mio. Beitragseinnahmen: 34,67 Mrd. EURO Ausgezahlte Versicherungsleistungen: 22,77 Mrd. EURO Bestand an Altersrückstellungen: 169,43 Mrd. EURO.