Bleichen

Inzwischen anerkannte Methode zur Aufhellung der Zahnfarbe; zu den "kosmetischen Verrichtungen" gehörend und deshalb von keinen Krankenkassen-Versicherungsträgern (gesetzlich und privat) übernommene/erstattete Leistung. Die natürliche Zahnfarbe erfährt im Laufe des Lebens durch innere und besonders äußere Einflüsse z.T. erhebliche Veränderungen (Zahnfarbe), welche durch bestimmte chemische Reaktionen wieder rückgängig gemacht werden können, wobei der eigentliche Wirkungsmechanismus bis heute noch nicht in allen Einzelheiten geklärt ist. Man nimmt an, dass Wasserstoffperoxid aufgrund seines niedrigen Molekulargewichts in der Lage ist, durch Schmelz und Dentin zu penetrieren und freie Radikale zu produzieren, welche wiederum Chromophore (Verfärbungen) durch Oxidation in farblose Moleküle umwandeln. Gelblich-bräunliche Altersverfärbungen reagieren gut auf eine Bleichanwendung; bläulich-schwärzliche Verfärbungen sind oft sehr hartnäckig; Zähne älterer Patienten und Zähne mit einem geringeren Gelbanteil sprechen generell schlechter auf Aufhellungstherapien an, als Zähne jüngerer Patienten mit einem hohen Gelbanteil. Tetrazyclinflecken können gemildert, nicht aber vollständig beseitigt werden. Auf dem Markt befinden sich eine Vielzahl von Produkten, welche sich aber in ihrem eigentlichen Wirkstoff kaum unterscheiden und meist in 10 %iger Konzentration appliziert werden: Es wird entweder Wasserstoffperoxid oder Harnstoffperoxid (Carbamidperoxid (CH 6 N 2 O 3) eingesetzt (Wasserstoffperoxid vs. Carbamidperoxid: Was ist der Unterschied?); 10-prozentiges Carbamidperoxid zerfällt beim Kontakt mit dem Zahn in den aktiven Wasserstoffperoxid-Anteil (H 2 O 2; 3,4-prozentig) und Harnstoff (CO[NH 2 ] 2; 6,6 prozentig); der Harnstoff zerfällt anschließend in die Produkte Ammonium (NH 3) und Kohlendioxid (CO 2)) zum B. vitaler Zähne angewendet. Hinzu kommen meist noch Geschmacksstoffe, Füllstoffe, Fluoride und Kaliumnitrat. Der pH-Wert liegt zwischen 4,4 - 7,2. Um das Bleichmittel besser auf die Zähne aufbringen zu können, wird ihm noch ein Verdicker (Carbanol) beigefügt. Im September 2011 legte die EU folgendes fest: Bleaching ist Sache des Zahnarztes Um den Patientenschutz zu gewährleisten, ist künftig die erste Anwendung von Zahnbleichmitteln (H 2 O 2 -Konzentrationen von 0,1% - 6%) Sache des Zahnarztes (lediglich Produkte, die weniger als 0,1% H 2 O 2 enthalten, sind auch weiterhin frei verkäuflich). Der Agrar- und Fischereiministerrat nahm am 20. September diesen Vorschlag der EU-Kommission zur Änderung der Kosmetikrichtlinie an; in D erlangte diese Verordnung ab 30.10.2012 nationales Recht. Weiter... Nach Umfragen aus den USA ist die Zufriedenheit von Patienten, bei denen eine externe Bleichtherapie durchgeführt worden ist, sehr hoch. Die überwiegende Mehrheit (92 %) waren mit dem Ergebnis der Therapie zufrieden, und 87 Prozent würden sich erneut einer solchen Anwendung unterziehen. Nach bisherigen Erfahrungen bleiben aufgehellte Zähne beim externen B. unterschiedlich lang (3 Monate bis 5 Jahre) farbstabil. Ehe man sich dazu entschließt, seine Zähne künstlich aufhellen zu lassen, ist es sinnvoll, erst einmal zu prüfen, ob das Originalweiß nicht schön genug ist. Dazu verhilft eine professionelle Zahnreinigung (PZR), die heute in fast allen Zahnpraxen angeboten wird. Schon dabei wird ein aufhellender Effekt erzielt, der allein mit der Zahnbürste nur schwer zu erreichen ist. Davon unabhängig ist auch vor einem Bleichvorgang eine PZR - zumindest der aufzuhellenden Zähne - erforderlich, denn aufgelagerte Verunreinigungen ergeben unbefriedigende Ergebnisse; viele Zahnarztpraxen lehnen deshalb ein B. ohne vorherige PZR ab. Viele Patienten wünschen sich eine " schneeweiße " Zahnfarbe, welche auch durch entsprechend intensive Methoden erzielt werden könnte - in der Realität sollte aber höchstens um 2 - 3 Farbstufen aufgehellt werden, um nicht das Resultat des Bleichvorgangs als unnatürlich erscheinen zu lassen. Zum B. lebender (vitaler) Zähne werden unterschiedliche Techniken und Vorgehensweisen angewandt: home bleach: Anwendung zu Hause durch den Patienten - in meist 10%iger Carbamidperoxid-Konzentration - nach entsprechender vorheriger Instruktion in einer Zahnarztpraxis (s.o.: Neufassung der Kosmetika-Verordnung); gilt als die Methode der Wahl: In der Praxis wird nach einem individuellen Abdruck der zu bleichenden Zahnreihen eine sog. Trägerschiene (Tiefziehschiene) angefertigt, auf welche der Anwender ein handelsübliches Bleichgel nachts (8 Std.) - Anwendung etwa 5-10mal - aufträgt; konzentriertere Präparate kommen auch mit stundenweisen Anwendungen aus. Bleachingmethoden, die vom Patient selbst mit OTC-Produkten durchgeführt werden können, werden immer beliebter. Eine Studie zeigte, dass dabei die Aufhellung um eine Vita-Zahnfarbe erreicht werden kann. Nicht zuletzt aufgrund des günstigen Preises und der einfachen Durchführbarkeit greifen immer mehr Patienten zu den in verschiedenen Formen erhältlichen Produkten, die meist Peroxidverbindungen enthalten. Eine Zwischenform stellen z.B. die Produkte Opalescense NOW↗ ™ oder SmileKit↗ ™ dar (ausführliche Beschreibung auf den jeweiligen Homepages). Zielgruppe sind Patienten, die sich die klassische Methode in der Zahnarztpraxis finanziell nicht leisten können (hohe Laborkosten der individuell angefertigten Schienen), aber trotzdem eine hohe Sicherheit und Beratung wünschen. Das weitere Bleichverfahren entspricht dem konventionellen Vorgehen. office bleach, In Office Bleaching, Chairside-Bleaching: In einer Zahnarztpraxis kann unter fachmännischer Vorbereitung und Kontrolle mit weit höheren Konzentrationen (~30%ig) gearbeitet werden, was den Bleichvorgang erheblich beschleunigt. Diese Verfahren eignen sich besonders bei stärkeren Verfärbungen, wobei beim Chairside-Bleaching - der Patient bleibt, wie der Name sagt, bei der gesamten Behandlung auf dem Stuhl sitzen - im Gegensatz zum In Office Bleaching, wo während des Bleichvorgangs eine Einwirkzeit mit einer Schiene als Träger im Wartezimmer verbracht wird - mit spez. Lichtquellen (Bestrahlungslampen, Plasmalampen, Laser) das direkt aufgetragene Bleichmittel kurzzeitig (15 min) aktiviert wird (sog. thermokatalytisches B.), das Peroxid zerfällt und der dabei entstehende aktive Sauerstoff entfaltet unter Reaktionshitze seine Bleichwirkung. Da diese Bleichmittelkonzentrationen für die Umgebung (Zahnfleisch) nicht ungefährlich sind, werden besondere Schutzmaßnahmen (Kofferdam, Zahnfleischverbände) eingesetzt. Da die Zahnstrukturen bei diesen Bleichverfahren stärker belastet werden, sollte unmittelbar nach der Behandlung eine "Härtung" des Schmelzes mit Fluoriden erfolgen; dieses Vorgehen setzt auch eine mögliche und vorübergehende Überempfindlichkeit der Zähne herab. Diese Verfahren sind bei Knirschern oder bei Patienten mit Kiefergelenksproblemen besonders geeignet, da es durch das Tragen der Bleichgel-Schiene zu weiteren Störungen kommen kann, bzw. bei den Patienten, die sich durch das längere Tragen einer Schiene belästigt fühlen. Eine neure Methode ist das sog. " full-mouth-Bleaching ": 15 %iges Wasserstoffperoxid-Gel wird durch kaltes LED-Licht aktiviert. Vorteile dieser Methode sind u.a. eine schonendere Behandlung bei gleichen Bleichresultaten, da keine Erwärmung durch die Bestrahlungslampen anfällt; daraus ergeben sich anschließend deutlich weniger (vorübergehende) Empfindlichkeiten der Zähne. Die vorgehend beschriebenen Verfahren werden auch als externes Bleichen bezeichnet und werden meist an mehreren Zähnen im sichtbaren durchgeführt. Im Gegensatz dazu steht das interne Bleichen meist einzelner, "abgestorbener" ("toter") Zähne: internes Bleichen, walking bleach: Zähne, bei den der Zahnnerv abgestorben ist, nehmen gern mit der Zeit eine gräuliche ("tote") Verfärbung an. Hierbei wird nun die Verfärbung mit stärkeren Konzentrationen (30%) einer Wasserstoffperoxid und/oder Natriumperborat-Lösung von innen heraus wieder aufgehellt. Der Zahnarzt eröffnet dazu das obere Gebiet des ehemaligen Zahnnervs (Kronenpulpa, Pulpenkavum) und bringt die Aufhellungssubstanz für eine gewisse Zeit dorthin ein. Gelegentlich werden Wurzelresorptionen in Zahnhalsnähe als Komplikationen beobachtet; dies besonders dann, wenn das Pulpenkavum nach außen hin in diesem Bereich nicht genügend abgedeckt wurde. Elektronenmikroskopisch kann nach internem Bleaching eine Rezession des intertubulären Dentins beobachtet werden. Zudem zeigt sich eine Abnahme der Härte und des Elastizitätsmoduls des Zahnbeins. Zurückzuführen sind diese Schädigungen auf die oxidative Wirkung und den sauren pH-Wertes des 30-prozentigen Wasserstoffperoxids Die Erfolgsquote liegt nach Studien bei 60-80 % nach 5 Jahren. Zur Sicherheit der Bleichverfahren wird in der Literatur u.a. gesagt: In einer Zeit, in der vornehmlich Sicherheit in allen Dingen gefordert wird, wurde natürlich auch die Sicherheit der Bleichmethoden sorgfältig untersucht und - abgesehen von wenigen Nebenwirkungen - für gut befunden. So wurde z.B. berichtet, dass 2-6 wöchentliches Bleichen mit Nachtschienen und 10%igem Carbamidperoxid zu einer Zahnsensibilisierung bei 55- 75% der Patienten führt. Dieselbe klinische Doppelblindstudie ergab aber auch, dass 20-30% der Patienten bei Placeboanwendung und sogar 15% der Kontrollpersonen, die nur die leere Bleichschiene trugen, über Empfindlichkeiten klagten! Wenn eine Überempfindlichkeit bei der Behandlung mit einer Schiene auftritt, kann dieses Gerät auch dazu verwendet werden, solche Symptome durch Einfüllen einer desensibilisierenden Zahnpaste zu bekämpfen. Nach ca. 10-30 Minuten im Munde lässt die Sensibilität meist nach. Sollte das Problem andauern, kann die Empfehlung helfen, Dauer und/oder Häufigkeit der Bleichsitzungen zu reduzieren und zwischenzeitlich desensibilisierende Zahnpasten zu verwenden. Schäden auf Zahnschmelz, Dentin, Pulpa, Gingiva, Magenschleimhaut, Füllungs- und Verblendmaterialien wurden bisher bei sachgemäßer Anwendung klinisch nicht beobachtet; so zeigt eine Studie an extrahierten Zähnen zwar nach Bleichen mit einer 10%igen Carbamid-Peroxid-Gel mikrostrukturelle und chemische Veränderungen, die aber klinisch nicht von Bedeutung sein sollen; andere Untersuchungen kommen zu gegenteiligen Resultaten. Lediglich in den ersten Tagen kann durch die bleachingbedingte Austrocknung des Zahnes und der Veränderungen an der Schmelzoberfläche eine erhöhte Temperaturempfindung eintreten. Die Verwendung eines Kaliumnitrat-Fluorid-Gels (z.B. UltraEZ®↗), welches nach dem eigentlichen Bleichvorgang auf die Schiene aufgebracht wird, reduziert etwaige Überempfindlichkeiten erheblich. Allerdings muss die Trägerschiene exakt angepasst sein und das Gel darf nicht über die Schiene hinausquellen, da sonst starke Zahnfleischreizungen eintreten können. Neuerdings befinden sich auf dem Markt sog. Bleichzahnpasten; näheres unter Zahnpasten Es ergeben sich beim B. immer dann Probleme, wenn sich in den aufzuhellenden Zähnen schon Komposite-Füllungen ("weiße Füllungen") befinden. Diese werden durch den Bleichvorgang von der Farbe her nur unwesentlich beeinflusst (nach B. bewegten sich die Farbveränderungen (E-Wert) zwischen 0,9 und 1,67, einem Bereich, der für das menschliche Auge nicht wahrnehmbar ist (Grenzwert 3,3). Allerdings ist von der mechanischen Qualität her nach neueren Untersuchungen (2006) folgendes zu beachten: Ein B. mit den gängigen Verfahren erweichten die Füllungsmaterialien (die Knoop-Härte sinkt bis zu 35 %). Da die oberflächennahen Schichten ebenso betroffen sind wie die tieferen, dürfte eine Polierung der Oberfläche allein nicht ausreichen, um die physikalischen Eigenschaften der Oberfläche wiederherzustellen. Sie müssen daher nach Erzielung der endgültigen Bleichfarbe (ohne Kassenbeteiligung!) ausgetauscht werden. Dabei ist zu beachten: Nach dem Bleichen von Zähnen sollte eine Frist von mindestens 14 Tagen eingehalten werden, bevor eine neue Komposite-Füllung gelegt wird. Schmerzempfindlichkeiten (" überempfindliche Zähne ") können vorübergehend auftreten und sind durch einen Wasserentzug während des Bleichvorgangs (Dehydrierung) verursacht. Gewarnt werden muss vor Bleichmitteln für den Hausgebrauch - häufig von Drogerien und dem Versandhandel angeboten (sog. OTC-Produkte = Over the Counter) -, welche ohne zahnärztliche Überwachung benutzt werden: bei unsachgemäßer Anwendung oder falscher Indikation kann mehr Schaden als Nutzen entstehen! Besonders das Zahnfleisch reagiert bei nicht sachgemäßer Anwendung empfindlich. Nicht wirksam bzw. nicht anzuraten / abzulehnen ist das B. in folgenden Fällen: Schlechter Mundhygiene schlechte Füllungen Starkem Gebrauch von Genussmitteln In der Schwangerschaft (sog. "Gesundheitsvorbeugende Kontraindikation") Bei Jugendlichen Überempfindlichen Zähnen Freiliegenden Zahnhälsen Unverträglichkeit gegen eines oder mehrere Inhaltsstoffe des Bleichmittels Zu hohe Erwartungen des Patienten (aus einer sehr dunklen Zahnfarbe kann kein "Schneeweiß" werden Achtung: erfolgt ein Bleaching ("Zahnaufhellung") mit Wasserstoffperoxid in höherer Konzentration (z.B. wird 35-prozentiges H 2 O 2 gern bei neueren Verfahren eingesetzt), sollte danach für mindestens einen Monat keine Komposit-Füllung gelegt werden, da durch das Aufhellen die Bindungskraft erheblich herabgesetzt sein kann! Die Kosten differieren je nach eingesetzter Methode und Zahnarztpraxis - bei einer kosmetischen Leistung gelten keine amtl. Gebührenordnungen - erheblich; eine Kostenübernahme durch Versicherungsträger ist z.Zt. (2009) nicht bekannt. Für das B. aller sichtbaren Zähne (Ober- und Unterkiefer) einschl. des 1. Großen Backenzahns haben sich die Beträge bei 300 - 600 € eingependelt. Darin enthalten sind ca. 225,- € für das Bleichmittel und die Laborkosten für die notwendigen Trägerschienen. Die vorherige Einholung einer schriftlichen Kostenschätzung wird dringend empfohlen! Akatalasie, Behandlung auf Verlangen, Bleachorexia, Karbamid, Lasereinsatz, Lobene Stain Index, McKinnes Lösung, Mikroabrasion, Natriumhydrogencarbonat ("Backpulver") Verfärbungen von Zähnen, Weißmacher Zahnpasten, Xanthodontie, Zahnweiss-Pulver Bleaching in der Zahnarztpraxis - Zahnmedizin im Spannungsfeld zwischen Ästhetik und Kosmetik↗ (zm, 2017) A Critical Review of Modern Concepts for Teeth Whitening (dentistry journal, 2019) (2015) Experten-Konsens zum Stellenwert der Zahnaufhellung↗ (ZWP,2016) Änderung der EU-Kosmetikrichtlinie Position des Zahnarztes wird gestärkt (zm, 2012) http://www.bleaching-tipps.de/↗ Zahnverfärbung nach Wurzelkanalbehandlung. Aufhellung durch internes Bleichen möglich internes B. zweier devitaler Zähne kein Fall für ein B.!!!