Gesamtvergütung
Synonym: Gesamtbudget, Vergütungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen, vertragsärztliche Gesamtvergütung · Englisch: total remuneration for medical (dental) services
Die Gesamtvergütung ist ein Begriff aus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und bezeichnet die Gesamtheit der finanziellen Zahlungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen an die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (K(Z)ÄVen) für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung ihrer Versicherten geleistet werden. Die gesetzliche Grundlage hierfür findet sich im Sozialgesetzbuch V (SGB V).
Merkmale und Berechnungsgrundlagen: Die Gesamtvergütung ist das finanzielle Volumen, das alle vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen umfasst. Sie kann auf verschiedene Weisen berechnet werden, unter anderem:
- Festbeträge: Ein vorher festgelegtes Gesamtbudget. Einzelleistungen: Basierend auf dem Bewertungsmaßstab (BEMA), der jede Leistung individuell bewertet.
- Kopfpauschale: Vergütung pro versicherter Person.
- Fallpauschale: Vergütung pro Behandlungsfall.
- Kombinierte Systeme: Verbindung der genannten Berechnungsarten.
Verteilung der Gesamtvergütung: Die K(Z)ÄVen sind dafür verantwortlich, die Gesamtvergütung nach einem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) an die Vertrags(zahn)ärzte zu verteilen. Dabei sollen Kriterien wie Leistungserbringung, Praxisgröße oder regionale Besonderheiten berücksichtigt werden.
Regelung und Anpassung: Die Höhe der Gesamtvergütung wird in Gesamtverträgen zwischen den K(Z)ÄVen und den Krankenkassen geregelt. Einflussfaktoren auf die Höhe sind:
- Grundlohnsumme: Entwicklung der beitragspflichtigen Einkommen in der GKV.
- Grundkosten der Praxen: Veränderungen der Betriebskosten für vertrags(zahn)ärztliche Praxen.
- Leistungsausweitung: Erweiterungen des Leistungskatalogs durch gesetzliche oder satzungsmäßige Änderungen.
Budgetierung und Degression: In manchen Fällen unterliegt die Gesamtvergütung einer Budgetierung, wobei die Höhe unabhängig von der Anzahl der erbrachten Leistungen gedeckelt wird. Degressive Regelungen, wie etwa Abschläge bei besonders hohen Leistungsvolumina, können ebenfalls die Vergütungshöhe beeinflussen.
Gesamtvertrag: Der Gesamtvertrag ist ein öffentlich-rechtlicher Vertrag, der die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung regelt. Er wird zwischen den K(Z)ÄVen und den Krankenkassen-Landesverbänden bzw. Ersatzkassen geschlossen. Auf Bundesebene werden allgemeine Inhalte in einem Bundesmantelvertrag für Ärzte und Zahnärzte festgelegt.
Die Gesamtvergütung ist ein zentrales Instrument der Finanzierung und Steuerung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung in Deutschland und stellt sicher, dass die Ausgaben der Krankenkassen effizient und transparent verteilt werden.