Prüfungsausschuss
Synonym: Prüfungskommission, Prüfungsgremium, Prüfungsausschuss, Beurteilungsgremium · Englisch: audit commitee, Examination board
Prüfungsausschuss nach dem SGB V, § 106 (Komplettes Sozialgesetzbuch (SGB V) als PDF-Dateien) ist ein vorgeschriebenes, paritätisch besetztes Gremium (1 unparteiischer Vorsitzender, 4 Krankenkassenvertreter, 4 Zahnärzte) zur Überprüfung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit nach dem gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsgebot. Das SGB V, § 106 nennt Auffälligkeitsprüfungen und Zufälligkeitsprüfungen. Auffälligkeitsprüfungen werden durchgeführt, wenn die (zahn-)ärztlich durchgeführten/verordneten Leistungen festgelegte Richtgrößen überschreiten. Bei Zufälligkeitsprüfungen werden pro Quartal bei zwei Prozent der (Zahn-)Ärzte arzt- und versichertenbezogene Stichproben genommen. Als Sanktionen können Belehrungen oder Kürzungen der bereits ausbezahlten Vergütungen (Regress) angeordnet werden. Gegen die Entscheidungen des Prüfungsausschusses können die betroffenen (Zahn-)Ärzte, ärztlich geleitete Einrichtungen, die Krankenkasse, die betroffenen Landesverbände der Krankenkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen die Beschwerdeausschüsse – mit aufschiebender Wirkung – anrufen. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt als Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes). Die Klage gegen eine vom Beschwerdeausschuss festgesetzte Honorarkürzung hat keine aufschiebende Wirkung. Gehört der “unparteiische Vorsitzende” im Prüfungsausschuss dem Kassenumfeld an, so ist der Vorsitzende beim Beschwerdeausschuss aus den Reihen der Zahnärzte und umgekehrt. Ab 2002 sind Sozialgerichts-Verfahren, bei denen gesetzlich Versicherte nicht unmittelbar beteiligt sind, von den Kosten her ähnlich wie Zivilprozesse; der Streitwert ist auf 2,5 Millionen Euro begrenzt. Für einen sozial “schützenswerten” Personenkreis (Versicherte, Leistungsempfänger, Behinderte oder Rechtsnachfolger) besteht grundsätzlich Kostenfreiheit. “Schwammig” geregelt ist die grundsätzlich aufschiebende Wirkung bei einem Verfahren vor dem Sozialgericht: Diese entfällt unter anderem, wenn die sofortige Vollziehung des Verwaltungsaktes im öffentlichen Interesse oder im überwiegenden Interesse eines Beteiligten steht. Keine aufschiebende Wirkung besteht kraft Gesetzes bei einem Widerspruch gegen die Honorarfestsetzung oder eine Honorarkürzung durch den Prüfungsbeschwerdeausschuss.