Dokumentation
Synonym: Behandlungsdokumentation, zahnärztliche Dokumentationspflicht, Patientendokumentation · Englisch: documentation
Die Dokumentationspflicht in der Zahnmedizin umfasst die verpflichtende, systematische Aufzeichnung diagnostischer, therapeutischer und organisatorischer Maßnahmen während der Patientenbehandlung. Sie dient der Nachvollziehbarkeit des Behandlungsverlaufs, der Qualitätssicherung und der rechtlichen Absicherung.
Inhalt und Umfang Die Dokumentationspflicht erstreckt sich auf:
- Diagnostische Maßnahmen:
- Anamnese
- Diagnostische Untersuchungen und Funktionsbefunde
- Therapeutische Maßnahmen:
- Verordnungen (z. B. Medikation)
- Behandlungsanweisungen und -alternativen
- Abweichungen von Standardtherapien
- Verlaufsdokumentation:
- Aufklärung des Patienten oder Verzicht auf Aufklärung
- Operationsberichte, Narkoseprotokolle
- Besondere Ereignisse im Behandlungsverlauf
Die Aufzeichnungen müssen chronologisch und für jeden Patienten getrennt erfolgen. Stichwörter sind ausreichend, wenn sie verständlich für nachbehandelnde Ärzte oder Gutachter sind. Routinehandreichungen und -kontrollen bedürfen keiner Dokumentation.
Technische Anforderungen Bei elektronischen Aufzeichnungen ist eine manipulationssichere Software zu verwenden, die eine lückenlose Dokumentation gewährleistet. Patientenunterlagen sind vor unbefugtem Zugriff und nachträglicher Veränderung zu schützen.
Rechtliche Grundlagen Die Dokumentationspflicht ist in mehreren Regelwerken verankert, darunter:
- Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (§ 12): Chronologische, individuelle Dokumentation von Befunden und Behandlungen.
- Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z, § 5 Abs. 1): Dokumentation der erbrachten Leistungen, behandelten Zähne und relevanten Befunde.
- Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z, § 7 Abs. 3): Fortlaufende Aufzeichnung aller Behandlungsmaßnahmen mit Zahnbezug.
Einsichtsrecht des Patienten Patienten haben das Recht auf Einsichtnahme in ihre Unterlagen, einschließlich objektivierbarer Befunde (z. B. Röntgenbilder, Laborergebnisse). Subjektive Einschätzungen des Arztes oder Aufzeichnungen mit Bezug auf Dritte sind ausgenommen. Der Patient kann Kopien auf eigene Kosten anfertigen lassen oder eine Vertrauensperson mit der Einsichtnahme beauftragen.
Aufbewahrung und Herausgabe Die Aufbewahrung von Patientenunterlagen unterliegt festgelegten Fristen. Die Herausgabe von Original-Röntgenbildern an Patienten oder Bevollmächtigte bleibt rechtlich uneinheitlich, wird jedoch für Nachbehandler als unstrittig angesehen.