Wirtschaftlichkeitsprüfung
Synonym: Wirtschaftlichkeitskontrolle, Wirtschaftlichkeitsanalyse · Englisch: efficiency audit, cost-effectiveness review
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein Verfahren zur Kontrolle der Abrechnung ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie dient dazu, die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots gemäß § 12 SGB V zu überprüfen, wonach Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen.
Die Prüfung kann auffällig hohe Behandlungskosten, überdurchschnittliche Verordnungen von Medikamenten oder Heil- und Hilfsmitteln betreffen. Sie erfolgt retrospektiv durch die Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KVen/KZVen) in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen. Methoden der Prüfung sind unter anderem:
- Auffälligkeitsprüfungen (Vergleich mit Durchschnittswerten)
- Einzelfallprüfungen (Analyse individueller Behandlungsfälle)
- Statistische Prüfungen (Vergleich mit Referenzgruppen)
Bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit können Honorarkürzungen, Regressforderungen oder Beratungen zur wirtschaftlicheren Behandlungsweise erfolgen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein zentrales Instrument zur Kostenkontrolle und soll eine faire Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen gewährleisten.